患者さんの服用錠数を減らす取り組みとして、医師に配合剤への提案を実施しております。配合剤への変更で注意すべきことを自分の失敗例を交えて説明したいと思います。
＜注意点＞
私が配合剤の提案をするにあたり、まず以下の点に注意しました。
１．配合剤への変更により薬価が下がる
⇒先発品の場合は注意する必要はありませんが、後発品の場合には薬価が上がる可能性があるので、しっかり確認する必要があります。
例：
・アスピリン腸溶錠100mg後発（薬価：5.6）＋ランソプラゾール15mg後発（薬価：26.4）
⇒タケルダ配合錠（薬価：71）
・アムロジピン2.5mg（薬価：10.4）＋カンデサルタン8mg（薬価：26.8）
⇒カムシア配合錠LD（薬価：49.9）
※後発品はメーカーによって薬価が異なるため、自分の薬局で採用している薬剤の場合ではどうなるかしっかり確認することをオススメします。
２．錠剤が大きくなる時は医師にしっかり報告する
⇒変更する配合剤の大きい場合には、必ず医師にサイズを伝え、患者さんの嚥下能力と配合剤変更の意義を考慮し変更の可否を相談するようにしました。
例：
・ゼチーア10mg（長径：8.1mm、短径：4.1mm、厚さ：2.4mm）
＋リピトール10mg（直径6.1mm、厚さ：2.7mm）
⇒アトーゼット配合錠HD（長径：12.7mm、短径：5.1mm、厚さ：4.5mm）
※なかなか数字だけでは伝わりにくいため、医師への提案前にあらかじめ患者さんに変更できる可能性を説明し、実際に錠剤を見ていただき嚥下に不安がないか確認しておくと、医師が配合剤への変更を検討する際に有益な情報になると思います。
３．基本的には同じ服用タイミングの2剤である
⇒降圧剤などで、2剤を朝と夜で分けている例があります。高血圧ガイドライン2014では、「降圧薬は1日1回投与を原則とするが、24時間にわたって降圧することがより重要であり、1日2回の投与が好ましいこともある。（推奨グレードC1）」と記載があり、医師が意図して分けている可能性があるため、強引には提案しないようにしました。
＜失敗例＞
上記のことに注意しても失敗した例があるので紹介したいと思います。変更を試みた処方は、
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アムロジン5mg 1回1錠 1日2回朝夕食後
ディオバン80mg 1回1錠 1日2回朝夕食後
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で、この処方を
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エックスフォージ配合錠 1回1錠 1日2回朝夕食後
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に変更しよう医師に提案しました。
ここで別の薬剤師から「エックスフォージの用法用量って1日1回1錠だけど大丈夫？」と助言をいただきました。
調べるとエックスフォージ配合錠添付文書に記載されている用法用量は、「成人には1日1回1錠（バルサルタンとして80mg及びアムロジピンとして5mg）を経口投与する。本剤は高血圧治療の第一選択薬として用いない。」とあり、バルサルタンやアムロジンのように「適宜増減」と「1日最大●mg」という記載はありませんでした。
さらに、何か具体的な事例はないか調べるとネット情報になりますが、コンパス薬局西横浜様での勉強会資料で「アムロジピンを最高用量で併用していた患者さまはエックスフォージに置き換えると 2 錠となり、エックスフォージの添付文書上適宜増減がない為、保険適応がなくなってしまうという問題点がある」との記載を発見。
さらにさらに、ノバルティスファーマ様に問い合わせた結果、「エックスフォージ配合錠の添付文書の用法及び用量に関する使用上の注意に、アムロジピンやバルサタンの用法用量を踏まえとあるが、あくまで参考情報です。用法用量として1日2錠は認められておらずメーカーとしては推奨できない」とのこと。
以上の調査結果をもって、改めて医師に理由を含めて提案取り消しの連絡をしました。
皆様も配合剤変更の際には添付文書をしっかりご確認のうえで実施してください。
（補足：実はアムロジンやディオバンの用法用量は、「1日1回、適宜増減」とあるので変更前の処方でも承認を受けた用法用量ではありませんが、すでに上記処方で血圧コントロールされていたためそこは疑義照会していないです。アムロジピンやディオバンで1日2回服用に変更のあった場合には、変更時点で一度しっかり疑義するよう努めたいと思いました。）
参考：
エックスフォージ配合錠 添付文書
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/2149114F1021_1_15/
コンパス薬局西横浜 スキルアップ勉強会「エックスフォージ配合錠」
http://www.compass-pharmacy.com/yokohamanishi/pdf/2012-06-14_seminar.pdf
