医薬品副作用被害救済制度において、医薬品の適正な使用ができていなかったばかりに、不支給となってしまった例から、処方監査で注意すべき点や服薬指導で確認すべき内容などを考えたいと思います。
【医薬品副作用被害救済制度の対象】
医薬品副作用被害救済制度の対象は、「医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用による疾病（入院治療を必要とする程度のもの）、障害（日常生活が著しく制限される程度の状態のもの）及び死亡」となります。
詳細については、PMDAの医薬品副作用被害救済制度の解説ページをご確認ください。
http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/index.html
ちなみに平成23年度～平成27年度において、事例6469件のうち、不支給と決定されたのは1003件。そのうち不支給理由が「使用目的または使用方法が適正とは認められない」であったのは308件になります。
【不支給例の多い薬：ベンズブロマロン（商：ユリノーム）】
まずは、ベンズブロマロンの警告内容を以下に記載します。（ユリノーム錠の添付文書より）
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警告
１．
劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始6ヶ月以内に発現し、死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので、投与開始後少なくとも6ヶ月間は必ず、定期的に肝機能検査を行うこと。また、患者の状態を十分観察し、肝機能検査値の異常、黄疸が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
２．
副作用として肝障害が発生する場合があることをあらかじめ患者に説明するとともに、食欲不振、悪心・嘔吐、全身倦怠感、腹痛、下痢、発熱、尿濃染、眼球結膜黄染等があらわれた場合には、本剤の服用を中止し、直ちに受診するよう患者に注意を行うこと。
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＜不支給例＞
高尿酸血症のためベンズブロマロンを服用し、薬物性肝障害を発症。投与開始以降、肝障害が認められるまで約10ヶ月間肝機能検査が実施されていなかったため、適切な使用とは認められなかった。
【この事例に対して薬剤師ができることは何だろう？】
肝機能検査を実施するのは医師であり、原則何週間に1回検査するという記載もないので、処方日数には疑問を持つのは難しそうです。（例えば、チアマゾール（商：メルカゾール）なら投与開始してから２ヶ月間は原則として２週に１回検査する）
それならば、薬剤師としてできることは、警告の内容通り「肝障害が発生する可能性とその症状を説明し、症状が現れた場合には薬剤中止し、受診するよう指導すること」と思われます。
その他には、併用薬にベンズブロマロンの代謝・排泄を下げるような薬剤が追加になっている場合には、改めて患者さんに注意を促す必要があるかと思います。
・・・
添付文書を調べた結果、ベンズブロマロンが他の薬の血中濃度を上げる可能性、他の薬がベンズブロマロンの効果を減弱する可能性はあっても、ベンズブロマロンの血中濃度を上げるような薬剤の記載はありませんでした。
＜せっかくなのでベンズブロマロンの併用注意薬まとめ＞
●クマリン系抗凝血薬：ワルファリン
ベンズブロマロンは、CYP2C9を阻害するため、CYP2C9によって代謝されるクマリン系抗凝血薬の血中濃度を上昇させるなどの機序が考えられる
●抗結核薬：ピラジナミド
ピラジナミドが腎尿細管における尿酸の分泌を抑制することが知られているため、ベンズブロマロンの効果が減弱することが考えられる。
●サリチル酸製剤：アスピリン
サリチル酸製剤は尿酸の排泄を抑制することが知られているため、ベンズブロマロンの効果が減弱することが考えられる。
＜少し気になることがあったので追記！＞
添付文書には、「ベンズブロマロンは主にCYP2C9で代謝される」とあるが、それならばCYP2C9を阻害する薬剤で、リスクが上昇したりしないのか？と思いましたが、
未変化体の濃度が高いとリスクが高いのか、それとも代謝物の濃度が高いとリスクが高いのかも不明である。よって現状では添付文書にも記載がないため、「ベンズブロマロンの肝障害のリスクを上昇させるような薬剤は特段知られていない」と認識しておきたいと思います。
参考：
医薬品副作用被害救済制度に支給・不支給決定の状況と適正に使用されていない事例が多く見られる医薬品について（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/www1/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/296-1.pdf
医薬品副作用被害救済制度の概要と救済事例にみる医薬品情報の重要性（PMDA）
https://www.pmda.go.jp/files/000214659.pdf
薬物代謝酵素がかかわる薬物相互作用
https://www.jstage.jst.go.jp/article/faruawpsj/50/7/50_654/_pdf
PMDAからの医薬品適正使用のお願い（No4 2011年11月）
https://www.pmda.go.jp/files/000143908.pdf
