医薬品副作用被害救済制度において、医薬品の適正な使用ができていなかったばかりに、不支給となってしまった例から、処方監査で注意すべき点や服薬指導で確認すべき内容などを考えたいと思います。
【医薬品副作用被害救済制度の対象】
医薬品副作用被害救済制度の対象は、「医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用による疾病（入院治療を必要とする程度のもの）、障害（日常生活が著しく制限される程度の状態のもの）及び死亡」となります。
詳細については、PMDAの医薬品副作用被害救済制度の解説ページをご確認ください。
http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/index.html
ちなみに平成23年度～平成27年度において、事例6469件のうち、不支給と決定されたのは1003件。そのうち不支給理由が「使用目的または使用方法が適正とは認められない」であったのは308件になります。
【不支給例の多い薬：炭酸リチウム（商：リーマス）】
まずは炭酸リチウムの用法用量に関連する使用上の注意を以下に記載します。
（リーマス錠の添付文書より）
過量投与による中毒を起こすことがあるので、投与初期又は用量を増量したときには維持量が決まるまでは1週間に1回をめどに、維持量の投与中には2～3ヵ月に1回をめどに、血清リチウム濃度の測定結果に基づきトラフ値を評価しながら使用すること。なお、血清リチウム濃度を上昇させる要因（食事及び水分摂取量不足、脱水を起こしやすい状態、非ステロイド性消炎鎮痛剤等の血中濃度上昇を起こす可能性がある薬剤の併用等）や中毒の初期症状が認められる場合には、血清リチウム濃度を測定すること。
［「慎重投与」、「重要な基本的注意（5）」、「相互作用」、「副作用（1）-1）リチウム中毒」の項参照］
（1）血清リチウム濃度が 1.5 mEq/L を超えたときは臨床症状の観察を十分に行い、必要に応じて減量又は休薬等の処置を行うこと。
（2）血清リチウム濃度が 2.0 mEq/L を超えたときは過量投与による中毒を起こすことがあるので、減量又は休薬すること。
この炭酸リチウムについては、必要な検査がされずにリチウム中毒が発生してしまうので比較的に多い事例と言われています。
【薬剤師ができることは何か？】
まずは、初めて投与される場合には処方日数が1カ月など長い日数になっていないか確認する必要があるかと思います。
次に、リチウム中毒の初期症状が出たら受診するよう指導しなければいけません。
※リチウム中毒の初期症状は、「食欲低下、嘔気、嘔吐、下痢」などの消化器症状、「振戦、傾眠、錯乱」などの中枢神経症状、「運動障害、運動失調」などの運動機能障害、「発熱、発汗」などの全身症状があります。
さらにリチウムの血中濃度上昇を起こす可能性がある薬剤（下に具体例を示す）の併用が開始された時などは血清リチウム濃度の測定が必要なので、併用薬は要確認です。医師に報告済であるか、未報告なら薬剤師から医師への報告も検討できると思います。
＜血清リチウム濃度を上昇させる可能性がある薬剤＞
・利尿剤（チアジド系利尿剤、ループ利尿剤など）
→機序：利尿剤がNa排泄を促進することにより、腎におけるリチウムの再吸収が代謝的に促進される可能性があるため
・アンギオテンシン変換酵素阻害剤（エナラプリルマレイン酸塩など）
・アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ロサルタンカリウムなど）
→機序：アルドステロン作用を抑制し、Na排泄を促進することにより、腎におけるリチウムの再吸収が代謝的に促進される可能性があるため
・非ステロイド性消炎鎮痛剤（ロキソプロフェンナトリウム水和物）
→機序：非ステロイド性消炎鎮痛剤がプロスタグランジンの合成を抑制することにより、腎の水分及び電解質の代謝に影響する可能性があるため
・メトロニダゾール
→機序：不明
参考：
医薬品副作用被害救済制度の概要と救済事例にみる医薬品情報の重要性（PMDA）
https://www.pmda.go.jp/files/000214659.pdf
医薬品・医療機器等安全性情報No.319
https://www.pmda.go.jp/files/000198353.pdf
PMDAからの医薬品適正使用のお願い「炭酸リチウム投与中の血中濃度測定順守について」
https://www.pmda.go.jp/files/000145551.pdf
