病態・薬物治療

【病態・薬物治療】脂質異常症 要点まとめ

「高コレステロール血症」や「高トリグリセライド血症」を合わせて「高脂血症」と呼ぶ。
さらに2007年より、「低HDLコレステロール血症」も合わせて「脂質異常症」と呼ぶようになった。
※トリグリセライドは中性脂肪とも言われます。

脂質異常症は、自覚症状はほとんどない
しかし、放置すると動脈硬化が進行し、狭心症、心筋梗塞や脳梗塞など動脈硬化性疾患の危険因子となる

高脂血症の分類

高脂血症の分類の前に、まずリポタンパク質の種類を下の表にまとめます。
(増加するリポタンパク質によって分類されるため)
※リポタンパク質とは、血清脂質[コレステロール(Cho)、トリグリセライド(TG)、リン脂質、遊離脂肪酸など]がアポタンパク質と結合している状態のこと。

TGとChoの関係 大きさ 比重
カイロミクロン TG > Cho 軽い
VLDL(超低比重) TG > Cho
IDL(中間比重) TG ≒ Cho
LDL(低比重) TG < Cho
HDL(高比重) TG < Cho 重い

※なお、HDLコレステロール以外のリポタンパク質を合わせて「non HDLコレステロール」という。
上記表で記載しているように、リポタンパク質は、主にTGとChoの割合で分類されます。

健康番組などで善玉コレステロールと言われるのが、HDLコレステロール。
HDLは、動脈硬化の進展を抑制する。

続いて、WHOによる高脂血症の分類をまとめます。

増加する
リポタンパク質
血清脂質 第一選択薬
Cho TG
カイロミクロン ↑↑↑
Ⅱa LDL ↑↑ スタチン系
Ⅱb LDL、VLDL ↑↑
IDL フィブラート系
VLDL ↑↑ フィブラート系
カイロミクロン
VLDL
↑↑ ↑↑↑

※参考:今日の治療薬2018年版

脂質異常症の診断

脂質異常症の診断基準として、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版(以下、ガイドライン)では以下のように定められている。

表:脂質異常症の診断基準(空腹時採決*)

LDLコレステロール 140mg/dL以上 高LDLコレステロール血症
120~139mg/dL 境界型高LDLコレステロール血症**
HDLコレステロール 40mg/dL未満 低HDLコレステロール血症
トリグリセライド 150mg/dL以上 高トリグリセライド血症
non-HDLコレステロール 170mg/dL以上 高non-HDLコレステロール血症
150~169mg/dL 境界型高non-HDLコレステロール血症**

* 10 時間以上の絶食を「空腹時」とする.ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする.
** スクリーニングで境界域高 LDL-C 血症,境界域高 non-HDL-C 血症を示した場合は,高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する.
● LDL-C は Friedewald 式(TC-HDL-C-TG/5)または直接法で求める.
● TG が 400 mg/dL 以上や食後採血の場合は non-HDL-C(TC-HDL-C)か LDL-C 直接法を使用する。ただしスクリーニング時に高 TG 血症を伴わない場合は LDL-C との差が+30 mg/dL より小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

ちなみに、脂質異常症と診断されたからといって、必ずしも上記検査値以下にするための治療が始まるわけではない
治療の必要性や管理目標値は、既往歴・現病歴、危険因子をスコア化してリスク分けを行い、そのリスクにあった治療を行っていく
リスク分けの詳細な方法は、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版に記載あり。(情報が多いのでここでは割愛。)

参考:
動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/107/1/107_73/_pdf/-char/ja

脂質異常症の症状

脂質異常症自体は症状を示さないことが多い。ただし、著名な血清脂質値の上昇を示す病態では特徴的な症状がみられる。

高コレステロール血症の症状

LDL、IDLはコレステロールを多く含むリポタンパク質であり、これらが増加するⅡ型、Ⅲ型の脂質異常では、動脈壁へのコレステロール過剰蓄積による粥状動脈硬化(アテローム動脈硬化)が進展しやすい
(ただし、TGの増加も動脈硬化の危険因子ではある。)

家族性高コレステロール血症では、全身の皮膚や健などに変性LDLを貪食して泡沫化したマクロファージが集積して、黄色腫を形成するのが特徴的である。

高トリグリセライド血症の症状

急性膵炎脂肪肝などが現れることがある。

特に、トリグリセライド(TG、中性脂肪)が1,000mg/dLを超えると発症しやすいと言われています。
※基本的には「LDL-コレステロール の管理目標値を達成し,その後 non-HDL-コレステロール の達成を目指す」とガイドラインにも記載はありますが、500mg/dLを超える重高度TG血症の場合には、急性膵炎予防のためTG低下作用に優れるフィブラートが積極的に検討されます。

【試験対策】各脂質異常ので症状のゴロ
水泳で脂肪トリ、これが王道
「水泳」膵炎
「脂肪」脂肪肝
「トリ」高トリグリセライド血症の症状

「これ」高コレステロールの症状
「王」黄色腫
「道」動脈硬化

脂質異常症の薬物治療

【分類】薬物名 特徴
【スタチン系】

プラバスタチン(商:メバロチン)
シンバスタチン(商:リポバス)
フルバスタチン(商:ローコール)
★リピトール(商:アトルバスタチン)
★ピタバスタチン(商:リバロ)
★ロスバスタチン(商:クレストール)

HMG-CoA還元酵素を阻害するで効果を発揮する。

★:ストロングスタチンに分類され、LDL低下作用が強力

副作用の横紋筋融解症に注意

※フルバスタチンは用法用量に夕食後の制限があるが、その他に特に制限なし。ただし、コレステロール合成は夜間亢進するため、夜で処方されることが多い

【陰イオン交換樹脂(レジン)】

コレスチラミン(商:クエストラン)
コレスチミド(商:コレバイン)

腸管での胆汁酸吸収阻害(結果としてコレステロールの吸収を阻害できる)

副作用:便秘

禁忌:完全胆道閉塞

【小腸コレステロールトランスポーター阻害薬】

エゼチミブ(商:ゼチーア)

小腸にてコレステロール吸収に関わるタンパク質NPC1L1を阻害

副作用:便秘、下痢

プロブコール コレステールから胆汁酸への異化排泄を促進することで、コレステロールを低下させる。
ただし、HDLも下げてしまう
【PCSK9阻害薬】

エボクロマブ(商:レパーサ)
※皮下注

PCSK9はLDL受容体を分解する。本剤は、PCSK9がLDL受容体に結合することを阻害し、LDL受容体が安定化することでLDL取り込みを増加させ、LDLを低下させる

適応は「家族性高コレステロール血症」または、「心血管イベントの発現リスクが高く、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分又はHMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない高コレステロール血症」

【MTP阻害薬】

ロミタピド(商:ジャクスタピッド)

小胞体内腔に存在するミクロソームトリグリセリド転送タンパク質(MTP)に直接結合して脂質転送を阻害する。その結果、肝細胞の VLDL や小腸細胞のカイロミクロンの形成が阻害されることにより、VLDL の肝臓からの分泌が低下し、血漿中 LDLC濃度を低下させる。

適応:ホモ接合体家族性高コレステロール血症

【フィブラート系】

ベザフィブラート(商:ベザトールSR)
フェノフィブラート(商:リピディル、トライコア)
クロフィブラート
クリノフィブラート(商:リポクリン)
ペマフィブラート(商:パルモディア)

核内受容体のPPARαを活性化し、LPLを活性化し、TGを分解する。
(また、PPARαの活性化は、HDLの主要構成タンパクであるアポA-Ⅰ、Ⅱの産生を促進し、HDLを増加させる)副作用の横紋筋融解症に注意※フェノフィブラートは尿酸排泄促進作用もあり、高尿酸血症を伴う高TG血症に適していると言われている。
【ニコチン酸系】

トコフェロールニコチン酸エステル(商:ユベラN)
ニセリトール(商:ペリシット)
ニコモール(商:コレキサミン)

肝臓でのTG産生を抑制

末梢血管拡張作用もあり、副作用として顔面紅潮などがみられることがある。空腹時の服用で副作用が出現しやすくなるので食直後に服用することが望ましい。

【多価不飽和脂肪酸】

イコサペント酸エチル(商:エパデール)
オメガ-3脂肪酸エチル(商:ロトリガ)

※ロトリガはDHAも含む

肝臓でのVLDL合成を抑制し、TGを低下させる。

空腹時で吸収が低下するため、食直後服用。(空腹時に吸収が低下するのは、吸収に胆汁酸の分泌や食物からの成分が担体として必要であるためと考えられている。)

一部の薬について、作用部位をまとめた図を作ったので貼っておきます。

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