今回は呼吸器系疾患の慢性閉塞性肺疾患（COPD）の病態・薬物治療についてです。
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COPD の病態
概要
慢性閉塞性肺疾患(COPD:chronic obstructive pulmonary disease) は、主にタバコ煙などの有害物質を長期に吸引することにより生じる肺の炎症性の閉塞性換気障害である。呼吸機能検査で不可逆的な気流閉塞を示し、通常は進行性である。 気流閉塞は未梢気道病変(慢性気管支炎)と気腫性病変 (肺気腫) が複合的に作用することにより起こり、気腫性病変が優位な気腫型 COPDと末梢気道病変が優位な非気腫型COPDに分類される。臨床的には徐々に生じる労作性呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とするが、これらの症状に乏しい場合もある。
分類
| 分類 | 病態 |
| 気腫型COPD (肺気腫、気腫性病変) |
・末梢肺胞壁の破壊に伴い、気道狭窄による換気機能低下や肺胞の拡大、 毛細血管床の減少によるガス交換低下が起こる ・中年以降の男性に多く、 また喫煙者に好発する |
| 非気腫型COPD (慢性気管支炎、 末梢気道病変) |
・長期喫煙に伴い気管支からの粘液分泌亢進、線毛の消失等による気管支粘液栓が 形成され、気管支閉塞状態となる ・喫煙、 大気汚染、 加齢等が原因としてあ げられる ・痰が貯留しやすく感染症が起こりやすい |
症状
労作性呼吸困難、喘鳴、慢性的な咳、痰、呼吸の異常(浅く速い呼吸を繰り返す呼気の延長)などの症状が起こる。 重症例では、低酸素血症によりチアノーゼが生じる場合もある。努力性呼吸が激しくなると全身のエネルギー消費が高まり、労感や体重減 少が生じる。
検査
COPD の診断には1秒率 (FEV1%=FEV/FVC)を用い、 COPDの病期分類には1秒量(%FEV：健常者の予測1秒量に対する患者の1秒量の比率)を用いる。
●COPDの検査
| 検査 | 所見 |
| 呼吸機能検査 | ・1秒率 (FEV1%)：70%未満 (閉塞性換気障害) ・ピークフロー (PEF) 値低下 ・残気量増加 |
| 動脈血ガス分析 | ・PaO2低下 ・PaCO2上昇 (呼吸性アシドーシスを認めることがある) |
| 心電図 | 右軸偏位:進展すると肺性心 (心不全)の所見 |
| 胸部X線所見 | ・肺野の透過性亢進 ・横隔膜平低化、滴状心 ・横隔膜の呼吸性変動減少 ・胸骨後腔の拡大 ・肺血管影の減少 |
＜検査に関するゴロ＞
「一応パックの納豆閉じている」
「一応パック」1秒％→1秒率
「納豆」７と10で70％未満
「閉じている」閉塞性換気障害、慢性閉塞性肺疾患（COPD）
※ただし、COPDの病期分類には1秒量を使うよ。
＜相対するゴロ＞
「パパ活で他人の野獣に拘束された」（美女と野獣の話です）
「パパ活」パーセント肺活量（％肺活量）
「他人」基準は予測肺活量という他人基準になる
「野獣」80%未満
「拘束」拘束性換気障害（間質性肺炎とはこれに該当する）
●COPDの診断
＜COPD疑い＞
・長期間の有害物質の吸引・ばく露
・慢性的な咳、喀痰、労作時呼吸困難
↓
< 呼吸機能検査 >
気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで1秒率 (FEV1/PVC) 70%未満
↓
< 除外診断 >
気管支喘息 、びまん性汎細気管支炎、気管支拡張症、肺結核など
↓
COPD
● COPDの病期分類(予測1秒量の比)
| 病期 | 気流閉塞の程度 | 定義 |
| Ⅰ | 軽度 | 80%≦％FEV1 |
| Ⅱ | 中等度 | 50%≦％FEV1<80% |
| Ⅲ | 高度 | 30%≦％FEV1<50% |
| Ⅳ | きわめて高度 | ％FEV1<30% |
(日本呼吸器学会 COPD(慢性閉塞性肺疾患診断と治療のためのガイドライン第5版 2018 日本呼吸器学会 p.50, 2018 より改変)
COPDの治療
(1)安定期COPDの管理
a) 一般療法 (非薬物治療)
禁煙、ワクチン(インフルエンザウイルス、 肺炎球菌)、呼吸リハビリテーション、酸素療法、換気補助療法、 外科療法などがある。
※在宅酸素療法(HOT)はPaO2が55Torr 以下、もしくは PaO2が60 Torr以下かつ睡眠時又は運動負荷時に著しい低酸素血症をきたすときに適応となる。
b) 薬物治療
長時間作用性抗コリン薬が第一選択薬であり、他にはβ2受容体刺激薬、吸入ステロ イド薬、 長時間作用性 β刺激薬/ 吸入ステロイド薬配合薬、喀痰調整薬などを用いる。
(2) 増悪期 COPDの管理
COPD が進行し、致死的要因となる状態を増悪期という。増悪期の薬物療法では、第一選択薬として短時間作用型 β2刺激薬 (SABA)などの気管支拡張薬や副腎皮質ステロイド性薬、抗菌薬を用いる。 SABAだけで十分な効果が得られなければ、短時間作用型抗コリン薬 (SAMA) の併用が基本である。
(3)COPDの治療薬
| 薬物 | 特徴 | |
| 気管支 拡張薬 |
＜長時間作用型抗コリン薬（LAMA）＞ チオトロピウム（商：スピリーバ） グリコピロニウム（商：シーブリ） アクリジニウム（商：エクリラ） ウメクリジニウム（商：エンクラッセ） |
・1日1回の吸入で、気管支拡張効果が24時間持続する ・閉塞隅角緑内障や前立腺肥大等による排尿障害がある患者には禁忌 |
| ＜長時間作用型β2受容体刺激薬（LABA）＞ サルメテロール（吸入）（商：セレベント） インダカテロール（吸入）（商：オンブレス） ホルモテロール（吸入）（商：オーキシス） |
副作用は、振戦、低カリウム血症、頻脈 | |
| ＜キサンチン誘導体＞ テオフィリン（商：テオドール、テオロング、ユニフィルLA） |
経口の徐放性テオフィリンを用いる | |
| ＜喀痰調整薬＞ フドステイン（商：クリアナール、スペリア） ブロムヘキシン（商：ビソルボン） カルボシステイン（商：ムコダイン） など |
去痰効果の他に、増悪の予防効果もある。 | |
| ＜吸入ステロイド＞ ベクロメタゾン（商：キュバール） フルチカゾン（商：フルタイド） |
左記のような吸入ステロイドはCOPDへの使用は適応外ではある。 | |
| ＜合剤＞ ［LABA/吸入ステロイド薬配合］ サルメテロール＋フルチカゾン（商：アドエア） ホルモテロール＋ブテゾニド（商：シムビコート） ホルモテロール＋フルチカゾン（商：フルティフォーム） ビランテロール＋フルチカゾン（商：レルベア） インダカテロール＋モメタゾン（商：アテキュラ）［LAMA/LABA配合］ グリコピロニウム＋ホルモテロール（商：ビベスピ） グリコピロニウム＋インダカテロール（商：ウルティブロ） ウメクリジニウム＋ビランテロール（商：アノーロ） チオトロピウム＋オロダテロール（商：スピオルト）［吸入ステロイド薬/LAMA/LABA配合］ フルチカゾン＋ウメクリジニウム＋ビランテロール （商：テリルジー) ブデゾニド＋グリコピロニウム＋インダカテロール （商：ビレーズトリ） モメタゾン＋グリコピロニウム＋ホルモテロール （商：エナジア） |
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